小小脂肪瘤不容小觑！
众所周知，脂肪瘤是最常见的皮肤良性肿瘤，大小不一，生长缓慢，可见于全身各个部位，以单发为主，少数可多发。临床医生对这屡见不鲜的小小脂肪瘤可谓是“轻视傲物”，在查体过程中常常“不拘一格”地妄下断言，殊不知脂肪瘤的内里收藏着一本失传已久的查体“武功秘籍”，且听下文细细道来。
接下来，就以图1所示的手部肿物为例，阐述如何按照“视诊—触诊—特殊检查”的顺序来修炼“武功秘籍”。图1：手部大鱼际肌区域脂肪瘤[1]
01视诊
注意：部位-大小-形状-伴随改变。
左手大鱼际肌区域（部位）大约5cm*3cm（大小）的卵圆形（形状）肿物。表面皮肤无皮疹、溃疡及分泌物或皮肤颜色改变，无手术瘢痕（阳性可能提示复发性或获得性植入性皮样囊肿，图2），无小黑点（50%的皮脂腺囊肿可见囊肿顶部皮脂腺开口受阻形成的小黑点，图3）。无肌肉萎缩或腕部、手指畸形（可能提示神经肌肉来源或神经受压）。
图2：刀伤1年后手部获得性植入性皮样囊肿[2]
图3：手部皮脂腺囊肿[3]
02触诊
触诊前先询问患者有无疼痛。图1肿物大约5cm*3cm（进一步确定大小），表面皮肤温度（皮温）无升高，质地柔软或稍韧（质地），边界清晰或分叶状（边界），表面光滑（表面）。无波动感（波动感提示液体内容物）。触之无疼痛（触痛或压痛）。与表面皮肤无粘连（是否固定于皮肤）。随后，以相互垂直的“十字”两个方向检查肿物活动度，然后根据肿物具体部位活动相应肌腱或肌肉后再次评估肿物活动度（是否与肌肉粘连）。由于该肿物位于手掌面，故嘱患者屈曲拇指、食指和中指以活动相应屈指肌腱，肿物不随之移动且活动度无明显改变（阳性提示肿物与肌肉粘连，即并非最常见的皮下脂肪瘤，而是肌层脂肪瘤，利于指导手术和麻醉方式的选择）。03特殊检查●透光试验：阳性提示液体内容物，如腱鞘囊肿。
图4：腕部透光试验阳性的腱鞘囊肿[4]
●Tinel征阳性：在肿物表面叩诊时患者诉桡侧三个手指尖掌面皮肤发麻（阳性提示神经来源或神经受压，如神经纤维瘤可有类似体征）。
●评估对患者手部功能或日常生活的影响：拇指主动外展和对掌功能尚可，无夹捏功能障碍，但拇短展肌、拇对掌肌肌力4/5级,拇长屈肌、屈指肌肌力正常。结合部位考虑低位正中神经卡压所致的腕管综合征，可进一步进行腕管综合征的特殊检查（如Durkan挤压试验、Phalen试验）。●检查全身其他部位无类似肿物：阳性提示多发性皮肤肿物，尤其与内脏病变或某些综合征相关。与多发性脂肪瘤有关的疾病包括：Dercum病、Madelung病、Proteus综合征、Cowden综合征、肌阵挛性癫痫伴碎红纤维病（MERRF）等。其中，Dercum病是一种以散发性或常染色体显性遗传的家族性多发性脂肪瘤相关综合征（可能含有血管成分）。女性发病率为男性的5-30倍，主要影响绝经后女性，超重或肥胖是另一特征[5]。如图5所示，查体可见各种形状和大小（很少超过2–3cm）的脂肪瘤弥漫分布于四肢、躯干（胸腹部），常有疼痛或压痛。图5：Dercum病[5]
Madelung病亦称为多发性对称性脂肪瘤病或Launois-Bensaude综合征，60-90%的患者有长期酒精摄入史。查体可见对称分布在颈部、背部、肩部的多发、质软的脂肪瘤，如图6所示。图6：Madelung病[6]
由此可见，“区区”一个脂肪瘤不容小觑，其中实际上蕴藏着皮肤肿物查体的修炼手册，寻找各个特征的过程也是通过查体进行鉴别诊断临床思维的体现。期待看官们注意收藏以上“武功秘籍”，并在临床实践中加以运用。
参考文献：[1]RibeiroG,SalgueiroM,AndradeM,etal.Giantpalmarlipoma-anunusualcauseofcarpaltunnelsyndrome[J].RevistaBrasilraDeOrtopedia,,52(5):-.[2]SarafS.Implantationdermoidofthepalm:Anunusualpresentation[J].IndianDermatolOnlineJ，，3(1):37-39[3]HoangVT,TrinhCT,NguyenCH,etal.Overviewofepidermoidcyst[J].EuropeanJournalofRadiologyOpen,,6:-.[4]VarmaH.S.,PadmanKP,AdityaS.ACOMPARATIVESTUDYBETWEENNYLONANDSILKSUTUREINTHEHYBRIDTECHNIQUEFORGANGLIONMANAGEMENT.Internationaljournalofscientificresearch[J].,7(3):43-44[5]MolinaJDA,NaiGA,AndradeTCPC,etal.Dercumsdisease:arareandunderdiagnoseddisease.AnaisBrasileirosdeDermatologia,，94(2),-.[6]TekinA,OgetmanZ.Centralformofmultiplesymmetriclipomatosis:acasereport.CasesJ.Aug12;2:.本文首发：医学界外科频道
本文作者：CHENGKT
责任编辑：快乐小杨
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