杨钦泰,孙悦奇,吴庆武,等.年欧洲鼻窦炎和鼻息肉意见书解读[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,,55(3):-.DOI:10./cma.j.issn.-..03.
杨钦泰1孙悦奇2、3吴庆武1史剑波3
1.医院耳鼻咽喉头颈外科2.医院耳鼻咽喉科3.医院医院慢性鼻窦炎（chronicrhinosinusitis，CRS）和鼻息肉的全球患病率为5%~12%，给社会带来了巨大的经济负担。CRS和鼻息肉治疗的问题一直是耳鼻咽喉科医师的临床挑战，为了解决这一难题，欧洲鼻科协会和国际鼻科协会致力于运用循证医学证据为临床医师提供 的诊疗指引，从年开始先后发表了欧洲鼻窦炎和鼻息肉意见书（EuropeanPositionPaperonRhinosinusitisandNasalPolyps，EPOS）、EPOS和EPOS个版本［1］，每个版本的指南均以增刊的形式全文发表于Rhinology杂志，并被许多国家采纳后翻译出版，因此EPOS指南所达成的专家共识在全世界范围内具有较广泛的影响力。自EPOS发布以来又陆续发表了许多重要的临床研究，特别是近5年的进展极大加深了人们对CRS的认识。为了将这些新进展凝练成新的共识并应用到临床实践，荷兰的WytskeFokkens教授等再次牵头组织国际专家组对版本的EPOS进行更新，制订了EPOS［2］。本次专家组成员保留了大部分EPOS的专家，同时邀请了近年在鼻科学领域具有较大影响力的新专家，其中包括来自我国首都医科医院的张罗教授、医院的史剑波教授和复旦大医院的王德辉教授。
和EPOS相比，EPOS在内容结构的编排上几乎是另起炉灶。全文共分为12章，除了第1章是执行摘要外，其他全部章节的内容顺序均和EPOS有明显不同；之所以对全文结构进行重新编排，主要是因为EPOS对CRS的分类进行了重新划分，并从 医学的角度进行新的诊疗建议。由于过去8年成人CRS的基础和临床研究进展迅猛，已经逐渐形成了新的CRS治疗理念，虽然有很多未能达成共识，专家组仍在成人CRS的治疗方面花了 篇幅进行阐述。同时，EPOS还将以往相对忽视的儿童CRS作为单独章节进行阐述，突显其在临床诊治方面的进展和重要性。以往通常将CRS的共患病，如变态反应、哮喘、免疫缺陷病、囊性纤维化、原发性纤毛功能障碍等，作为CRS的易感因素或病因之一进行介绍，而EPOS则将其统归为独立的章节，从各自的诊断、发病机制和治疗进行详细阐述，如此编排对鼻科医师学习和吸收EPOS内容也更有帮助。鉴于CRS是一种需要长期自我管理的慢性疾病，并且许多患者会在药店药师的指导下进行用药控制，因此EPOS增加了新的章节，从患者自我管理以及药师循证用药的角度给出新的指引。
本文将着重对EPOS中一些新增或修订的重点内容进行介绍和解读，以供国内同道在临床实践中参考。一、鼻窦炎的定义、分类和相关术语
急性鼻窦炎的定义和EPOS一致，但EPOS增加了急性复发性鼻窦炎（recurrentacuterhinosinusitis，RARS）的概念，即鼻窦炎急性发作≥4次/年，每次发作之间均存在临床症状的完全消除。此定义将有助于临床医生进行RARS和CRS的鉴别。
EPOS对CRS的临床定义并没有进行改动，但补充指出临床症状虽然对诊断CRS有较高敏感性，但特异性较差，因此建议结合内镜和CT的客观检查进行诊断。在CT诊断鼻窦炎方面，如果CT扫描仅发现1或2个窦壁黏膜的增厚，且不涉及窦口区域黏膜，则鼻窦炎的可能性较小。难治性鼻窦炎（difficult-to-treatrhinosinusitis）的定义和EPOS相比没有改动，具体定义仍为：过去1年经过恰当的手术、鼻用糖皮质激素以及2个短疗程的抗生素或全身糖皮质激素治疗，仍未达到临床病情控制的程度。EPOS虽然提到了CRS急性发作（acuteexacerbationofchronicrhinosinusitis，AECRS），但并没有给出明确的定义。本次EPOS将AECRS定义为经过糖皮质激素和/或抗生素治疗后能够恢复到日常基线症状水平的CRS症状急性加重。
在CRS的分类方面，EPOS完全摒弃了以往将CRS分为伴有鼻息肉和不伴鼻息肉的分类方法。理由是CRS是一种高度异质性疾病，其临床表型（如是否合并息肉）并不能很好地反映患者的病理生理机制和特征，即疾病的内型；而区分不同内型的CRS才能更准确地对患者进行个体化治疗。为此，EPOS对CRS进行了全新的分类，将CRS分为原发性和继发性CRS两大类（图1）；每一大类再根据病变的解剖范围分为局部性（单侧）和弥漫性（双侧）CRS；然后再根据不同的临床表型分为不同的疾病内型。以前那些病因比较明确的CRS，如真菌球鼻窦炎、牙源性鼻窦炎、自身免疫有关的鼻窦炎等，则被划归到继发性CRS的大类中。虽然更为复杂，并且一开始可能不容易理解，但相较于以往的二元分类，新的分类方法更加系统和规范。在嗜酸性鼻窦炎的定义上，EPOS专家组认同以每高倍镜视野≥10个嗜酸粒细胞作为诊断标准，但该标准仍然缺乏更细致的指引，例如如何选取视野（随机还是非随机）、选取多少个视野进行计数等。
在与治疗相关的共识性术语方面，EPOS首次作出了术语的推荐，如“适当的药物治疗”可用来表达术前药物治疗的充分性；在抗生素使用的时长上，“短期”指用药时间不超过4周，“长期”为用药时间超过4周；“免疫调节”则涵盖了旨在改善免疫反应的所有治疗和干预措施。功能性鼻内镜鼻窦手术（functionalendoscopicsinussurgery，FESS）仍然是指通过鼻内镜重建鼻窦生理功能的手术；而fullFESS则指完全的鼻窦开放，包括前后组筛窦、中鼻道、上颌窦口、蝶窦和额窦的开放术；扩大鼻内镜鼻窦手术（extendedendoscopicsurgery）则通常是指在fullFESS基础上超越鼻窦范围的手术，如涉及颅底、眼眶、翼腭窝、颞下窝等；根治性（radical）鼻窦手术指涉及大范围切除炎性或功能障碍的黏膜。
二、CRS的疗效评估为了评估CRS的疗效，从EPOS开始引入了“疾病控制”的概念，并提出CRS的治疗目标是使患者达到并维持病情控制的状态，随后几年有多项验证性研究以此评估了CRS的疗效。专家组分析了这些研究后，认为EPOS给出的定义高估了病情未控制的患者比例。在经过审议后，EPOS对CRS治疗后的病情评估进行了修改，建议对所有症状使用视觉模拟量表（VisualAnalogueScale，VAS）进行评估，VAS≤5分为症状不存在或不令人烦恼，VAS5分为症状存在或令人烦恼。病情控制程度同样根据过去1个月患者的临床症状、内镜和治疗情况分为病情控制、部分控制和未控制3个程度，但在标准方面作了部分调整（表1）。由于是新修订，新版本标准能否更准确地反映患者的病情控制程度，仍需要进一步的临床研究验证。EPOS强调无论从临床评估还是科学研究角度，CRS疾病控制的概念都很重要，以后将会继续完善CRS疾病控制的标准，同时也推荐临床上可以采用其他评估量表对CRS进行多维评估，如鼻腔鼻窦结局测试22条量表（Sino-nasalOut