什么样的急性咽痛需要使用抗生素

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急性咽痛（包括咽炎和扁桃体炎）是一种常见的自限性疾病。80%的病例是由鼻病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、EB病毒等病毒感染引起，其余病原体包括以A族β溶血性链球菌（化脓性链球菌）为主的细菌[1-5]。无论病原体是细菌或是病毒，急性咽痛患者的症状并不特异。单靠咽部或扁桃体充血、分泌物等体征常常也不具备「一目了然」的功效。但大多数急性咽痛患者的上呼吸道症状在大约1周内即可好转[1]。然而，无论是临床医生还是患者，常常会陷入一个误区而先入为主的认为急性咽痛的始作俑者是细菌（A族溶血性链球菌），因而常常未经检测而经验性地使用抗生素。这是抗生素滥用的一个常见乱象，其引发的后果便是日益严重的抗生素耐药问题以及药物对人体的潜在危害。另一方面，儿童链球菌性咽炎的准确诊断非常重要，因为未经治疗的A族链球菌性咽炎可能导致化脓性（如扁桃体周围脓肿、咽后脓肿、淋巴结炎）和非化脓性（如急性风湿热）并发症。因此在临床实践中，对细菌或病毒引起的急性咽痛的甄别是医生和患者时常面对的困境，这也成为是否需要使用抗生素的决定因素。咽拭子培养或快速抗原检测应运而生，是确定A族链球菌感染的有力措施，然而，并非所有的诊所都能进行这些检查手段。那么，究竟什么样的急性咽痛可能提示是细菌感染（主要是链球菌性咽炎）而需要使用抗生素？FeverPAIN标准

FeverPAIN标准是有助于判断链球菌感染以及患者能否从抗生素中获益的临床评分工具，评分内容包括：①过去24h内发热（Fever）；②扁桃体化脓（P-Purulence）；③症状急性发作后3天内就医（A-Attendrapidly）；④严重扁桃体炎（I-SeverelyInflamedtonsils）；⑤无咳嗽或鼻炎症状（N-Nocoughorcoryza）。

上述5项评分标准中满足一项为1分，满分5分。评分高低与链球菌感染风险的关系如下表所示[1]。Centor标准

Centor标准是利于判断链球菌感染的另一种常用的临床评分工具，评分内容包括：①扁桃体肿大或渗出；②颈前淋巴结肿大伴压痛；③体温超过38℃；④无咳嗽。

上述4项评分标准中满足一项为1分，满分4分。评分高低与链球菌感染风险的关系如下表所示[1]。McIsaac标准由于年轻患者比老年患者更易发生链球菌感染，因此McIsaac等学者基于Centor标准，加入年龄的影响而得出McIsaac标准（即改良版Centor标准）。具体评分内容除了上述Centor标准中的4项，年龄评分方式为：3～14岁儿童加1分，45岁及以上中老年人减1分，15～44岁之间加0分[6]。McIsaac标准评分高低与链球菌感染风险的关系如下表所示[7]。现学现用

以下通过一则实例对上述三种标准进行评分教学。一个既往体健的15岁女孩因发热（38.5℃）1天就诊，无咳嗽和流涕，查体发现颈前淋巴结肿大和渗出性扁桃体炎（如下图所示），女孩的一般状态良好。

图1：15岁女孩的渗出性扁桃体炎[4]通过回顾上面的标准内容可得出，FeverPAIN标准、Centor标准评分和改良版Centor标准均为4分。未被纳入标准的上腭瘀点

从上述3种标准可以看出，扁桃体渗出或化脓均被视为重要的链球菌感染证据。除此之外，有学者认为上腭瘀点（Palatalpetechiae）与链球菌感染高度相关，将上腭瘀点纳入常用评分标准可提高预测价值[8-9]。

图二：软腭瘀点[9]在一项纳入例咽痛患者（3～21岁）的横断面研究中，男性占46%，女性占54%，例（24%）经检测确定链球菌阳性。上腭瘀点和扁桃体渗出均对链球菌感染有预测价值（两者OR值分别为8.5、1.9）。与单纯扁桃体渗出相比，咽部查体时在扁桃体渗出的基础上注意识别上腭瘀点，这一预测价值升高（OR值从1.9增加至2.9），即链球菌感染的可能性更高[8]。经验性使用抗生素

尽管Centor标准和McIsaac标准的面世时间分别接近40年、20年，年一项纳入超过14万人的大规模研究已经验证了这两种标准对预测链球菌感染的准确性[10]。无论是FeverPAIN标准，还是Centor或McIsaac标准，评分越高通常提示细菌（链球菌）感染的可能性越大，因此患者可能从经验性抗生素治疗中获益越大。

那么，进一步需要解决的问题便是——如何通过上述评分标准来指导临床抗生素的使用。年NICE急性咽痛抗生素处方指南提出了以下建议[1]：

FeverPAIN标准评分为0～1分，或Centor标准评分为0～2分的患者不太可能从抗生素使用中获益

→→临床医生不要使用抗生素，可向患者（家长）解释无需使用抗生素的原因，并为其提供建议：如果症状迅速或显著加重、1周后症状仍未开始好转或者患者明显感觉全身不适，应及时复诊

FeverPAIN标准评分为2～3分的患者有可能从抗生素使用中获益

→→因抗生素对症状的持续时间影响不大（平均缩短16小时），且无论是否服用抗生素，大多数人1周后症状好转，临床医生可考虑不开处抗生素，或开处抗生素让患者在有需要时使用（如果症状在3～5天内仍未开始改善，或症状迅速或显著加重时随时启用），并提供抗生素使用相关的患者教育

FeverPAIN标准评分为4～5分，或Centor标准评分为3～4分的患者很可能从抗生素使用中获益

→→临床医生考虑及时给予抗生素治疗，或处方抗生素让患者在有需要时使用

明显全身不适、有其他严重疾病的症状和体征、并发症风险较高的患者

→→临床医生考虑及时给予抗生素治疗，或安排进一步检查与治疗，全身感染或严重并发症者应及时安排住院

此外，由于Centor标准对确定A族链球菌感染的阳性预测值较低，年美国传染病学会（IDSA）临床指南建议似乎对抗生素使用的要求更为严苛。IDSA指南认为，Centor标准评分低于3分者无需进行链球菌检测，且仅对链球菌检测结果呈阳性的患者进行抗生素治疗[11]。年，SykesEA等在加拿大家庭医师杂志中撰文建议采用以下改良版Centor标准或FeverPAIN标准评分来指导急性咽炎的诊疗[7]。由流程图中可见，即便对改良版Centor标准评分≥4分或FeverPAIN标准评分4分的患者，作者依然建议在使用抗生素之前加一道保险栓（即链球菌快速抗原检测），且仅对检测阳性者用药治疗。图三：急性咽炎的综合管理流程（译自文献[7]）综上所述，绝大多数的急性咽痛是由病毒引起的自限性疾病，可酌情对症给予喉糖或止痛药物，通常1周内症状即可缓解。目前而言，仅通过症状和/或体征均不是用于明确诊断或排除链球菌性咽炎的「放之四海而皆准」的方法[12]。然而在临床实践中，在缺乏链球菌快速抗原检测条件的情况下，借助FeverPAIN标准（4～5分）、Centor标准（3～4分）、改良版Centor标准（≥4分）等简易的临床评分工具，有利于预测链球菌性咽炎和指导抗生素的适当使用。这一方法不仅对亟待解决的抗生素耐药难题大有裨益，也利于尽可能减少药物给患者带来的潜在风险。

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参考文献：

[1]NationalInstituteforHealthandCareExcellence.().Sorethroat(acute):antimicrobialprescribing.Availablefrom：

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