胃癌是消化道最为常见的恶性肿瘤，手术是治疗胃癌的基础方法，早期胃癌可以通过手术治疗根治，而对于失去手术治疗机会的晚期胃癌患者，往往要综合多种方案进行治疗，以延长患者的生存时间。
在肿瘤治疗手段不断发展的今天，晚期胃癌患者的治疗之路该如何走？癌度给大家分享一个案例，这名患者的总体治疗经在会带给我们什么样的启示。
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不幸，早期胃癌术后很快复发了
一名男性因常规检查发现肿瘤标志物CA升高，发现早期胃腺癌。病理免疫组化检查HER2阳性。
年10月，患者进行了手术治疗。手术后CA开始下降。手术后患者进行了6个疗程的辅助化疗。每个化疗周期21天，于年2月结束化疗。
很不幸，距离 一次化疗2个月，也就是年4月，进行的PET-CT影像学检查发现右上肠系膜和腹主动脉有多发结节。比较大的有1.52??1.03厘米， SUV吸收为3.84，表明病情出现了进展。由于复发的时间距离手术后的辅助化疗时间较短，术后的辅助化疗被视为一线治疗。
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不断更换治疗用药，屡败屡战
年6月，由于CA和CEA指标持续升高，患者的二线治疗使用了多西他赛联合顺铂。两个疗程之后，腹部CT扫描显示腹膜后淋巴结略有减少。
年11月，胸部CT扫描发现了新的转移灶，同时肿瘤标志物CA和CEA持续升高。患者更换治疗方案，使用了两个周期的伊立替康，但是三线的化疗并没有达到好的治疗效果，肿瘤标志物持续升高。
图1.疾病发展和治疗过程
年1月，患者出现了背痛。此时曲妥珠单抗正好被纳入了医保，患者开始使用曲妥珠单抗联合化疗。化疗用药包含多西他赛、顺铂、5-氟尿嘧啶。
两个疗程后，腹膜后的淋巴结缩小，评估为部分缓解。疼痛减轻。四个疗程后，胸部CT显示肺部肿瘤病灶消失。截止年8月，患者共使用了9个周期的联合治疗，CA和CEA数值持续下降。
遗憾的是，年9月，PET-CT检查显示多个脏器再次出现多发肿大的淋巴结。同时CA和CEA开始快速上升，病情又一次进展。
图2.治疗过程的影像学CT扫描结果
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无治疗方案的探索治疗
患者经过多线治疗，已没有合适的治疗方案。由于患者不愿意进行基因检测，医生研究后决定给予患者抗血管生成靶向药物阿帕替尼，联合抗PD-1抑制剂卡瑞利珠单抗。
两个治疗周期后，腹部CT扫描显示病灶没有明显的变化，继续使用了两个治疗周期。
年1月，CT扫描显示腹膜后淋巴结肿大，肿瘤标志物CA和CEA开始反弹升高。
图3.治疗过程中肿瘤标志物的变化趋势
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基因测序发现HER2扩增，
开始用抗乳腺癌药物
免疫和靶向组合治疗也失败了，最终患者还是使用外周血进行了二代基因测序。结果显示HER2基因扩增，PD-L1表达阴性。针对胃癌的多线治疗没有成熟的治疗方案，甚至没有临床试验。
图4.血液样本进行的基因测序结果
鉴于患者存在HER2基因扩增，经过多学科会诊后，决定跨适应症用药，吡咯替尼联合卡培他滨用于曲妥珠单抗耐药的乳腺癌，最终给予患者使用这个治疗方案。
年1月，患者开始使用抗HER2靶向药物吡咯替尼联合卡培他滨。3个治疗周期之后，腹膜后淋巴结显著缩小，达到临床部分缓解。4个周期之后，胸部CT显示肺部结节消失。CA和CEA等肿瘤标志物稳步下降。
年8月，腹部CT扫描显示腹膜后淋巴结仍然是部分缓解状态。患者对吡咯替尼的治疗耐受性很好，没有什么不良反应。截止目前，患者术后复发已经存活30个月了，吡咯替尼联合卡培他滨的无进展生存期已经超过8.5个月。
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启示
这是一个非常特殊的案例。早期胃癌患者在一线治疗后仅两个月病情就复发了，后期的多线治疗中使用了各种药物仍然不断进展。整个治疗过程对于患者和家属很是煎熬，屡败屡战，却未曾放弃，在无药可用的情况下，通过基因测序发现了HER2基因扩增，于是尝试了抗乳腺癌的药物组合，跨适应症用药，终于达到了不错的疗效。
肿瘤治疗，就是不断和命运抗争的过程，有效的治疗手段固然重要，同样重要的还有患者的心态。不要轻言放弃，也许转机下一刻就会来临。
据悉，目前用于HER2阳性晚期胃癌的吡咯替尼的临床试验正在开展中，我们期待有一个好的结果，能给到这部分患者更好的治疗选择。
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参考文献：XinLi，etal.,SustainedClinicalBenefitofPyrotinibCombinedwithCapecitabineRescueTherapyAfterTrastuzumabResistanceinHER2-PositiveAdvancedGastricCancer:ACaseReport,OncoTargetsandTherapy:–；
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